Страховая медицинская организация

Страховая медицинская организация (СМО) — юридическое лицо, участвующее в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), имеющее лицензию органа страхового надзора и наделенное отдельными полномочиями страховщика ОМС. В России, согласно действующему законодательству, основными задачами СМО являются организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. По закону, медицинское страхование является исключительным видом деятельности для СМО, любые другие виды деятельности для неё запрещены.

Права страховой медицинской организации

• право на выбор медицинских учреждений для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• право на участие в аккредитации медицинских учреждений;
• право на установление размера страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• право принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• право предъявления в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Обязанности страховой медицинской организации

• удовлетворение необходимым требованиям для осуществления деятельности (получение лицензии);
• выдача страхователю или застрахованному страхового медицинского полиса;
• контроль объёма, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
• защита интересов застрахованных;
• заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС (для ОМС);
• заключение договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями (для ДМС);
• осуществление возврата части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором ДМС.

Ответственность страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договорам с медицинским учреждением и страхователями несёт финансовую ответственность (для ОМС — со стороны Территориального фонда ОМС в том числе)

Крупнейшие страховые медицинские организации в РФ

Согласно данным, опубликованным Банком России, на долю десяти крупнейших СМО в 2017 году пришлось 82,6% застрахованных граждан РФ.

Компании-лидеры по ОМС по итогам 2017 года

См. также

• Медицинское страхование
• Страховщик