Синдром внезапной детской смерти

Синдром внезапной детской смерти
МКБ-10	R95.
МКБ-10-КМ	R95
МКБ-9	798
МКБ-9-КМ	798.0
OMIM	272120
DiseasesDB	12633
MedlinePlus	001566
eMedicine	emerg/407 ped/2171
MeSH	D013398
Медиафайлы на Викискладе

Синдро́м внеза́пной де́тской сме́рти, СВДС (лат. mors subita infantum, англ. sudden infant death syndrome, SIDS) — внезапная смерть от остановки дыхания внешне здорового младенца или ребёнка до 1 года, при которой вскрытие не позволяет установить причину летального исхода.

Иногда СВДС называют «смертью в колыбели», поскольку ей могут не предшествовать никакие признаки, часто ребёнок умирает во сне.

Впервые термин «СВДС» введён в 1969 году. Исследование проблемы ведется с 1950-х годов, со второй половины 1980-х годов изучение СВДС интенсифицировалось.

Статистика

В 1980-е годы в западноевропейских странах смертность от СВДС была около 2 на 1000 живорождённых. После проведения кампании «сон на спине» к концу века она снизилась примерно до 0,5 на 1000 и остаётся около этой отметки. Статистика СВДС особенно по отдельным странам не является высокоточной. Дело в том, что этот диагноз ставится в результате исключения всех остальных, и не существует единой и обязательной для всех стран методики его установления.

Факторы

Факторы, повышающие риск СВДС

Точные причины СВДС пока не установлены. К СВДС относят любые случаи смерти непонятной этиологии, что заставляет некоторых медиков и исследователей критично относиться к выделению СВДС в отдельное заболевание. Если на секции, куда направляют детей с предварительным диагнозом СВДС, обнаруживаются болезни (врождённые пороки развития, опухоли, тяжёлые инфекции — что составляет примерно треть случаев), окончательный диагноз СВДС не ставится. Однако и в случае неясной этиологии, как правило, на секции находят признаки хронической гипоксии.

Последние десятилетия изучаются факторы, коррелирующие с синдромом внезапной детской смерти. Вопрос о взаимодействии факторов пока открыт.

Факторы риска:

• Сон на животе — основной фактор риска, не вызывающий сомнений. В период с 1970 по 1991 большинство руководств для родителей в западных странах рекомендовали укладывать малыша на живот, чтобы срыгнув, он не захлебнулся. В результате длительных исследований группа энтузиастов, в частности, профессор Питер Флеминг установили, что сон на животе повышает риск СВДС. После изменения официальной рекомендации и проведения массовой кампании «укладывать ребёнка на спину» в странах Западной Европы с 1992 года смертность сократилась в 2—3 раза, аналогичные результаты получены в США и других странах. Единственная страна Западной Европы, где смертность от СВДС в начале 1990-х годов возросла, — территория бывшей ГДР, где от советской медицинской традиции перешли к западноевропейской и матери стали чаще укладывать детей на живот.
• Излишнее укутывание, тёплая одежда. Вероятно, по этой причине в ряде стран последние годы педиатры официально рекомендуют использовать ночной мешок (стандартизованной термостойкости) вместо одеяла, хотя другие соображения (скапливание углекислого газа под одеялом и др.) тоже могут иметь значение. Следует отметить, что переохлаждать ребёнка в аспекте риска СВДС тоже не рекомендуется.
• Слишком мягкое основание кровати (колыбели). В частности, по неизвестным причинам (возможно, в связи с взаимодействием факторов) высок риск СВДС у детей, спящих на диване. Не рекомендуется использование подушки.
• Уже происходившие опасные симптомы (беспричинная остановка дыхания или сердца) у ребёнка или его братьев и сестёр.
• Мать-одиночка моложе 20 лет, которая не обращалась к врачу за дородовой помощью.
• Болезнь матери во время беременности.
• Промежуток между первой и второй беременностью слишком мал (менее 1 года) или если раньше имели место выкидыши.
• Курение матери, употребление спиртных напитков или наркотиков.
• Осложнённые роды (при тазовых предлежаниях плода риск возрастает в 7 раз).
• Длительные роды (более 16 часов; риск возрастает в 2 раза).
• Проблемы пренатального развития (значительные потрясения нервной системы в утробе матери). При дородовых стрессах замедляется рост этих детей, малый рост и вес при рождении.
• Недоношенные дети.
• Неспособность брать грудь у матери.
• Искусственное вскармливание.
• Мужской пол ребёнка (61 % случаев СВДС приходится на мальчиков).
• Возраст ребёнка от 2 до 6 месяцев. На этот период приходится 90 % случаев СВДС.
• Чаще происходит в зимнее время года, что, возможно, объясняется инфицированием респираторным синцитиальным вирусом человека
• Сон в раздельных с родителями комнатах

Кроме перечисленных внешних факторов, исследования отмечают ещё следующие факторы:

• ствол мозга детей, умерших в результате СВДС, имел значительно сниженную концентрацию серотонина, триптофана гидроксилаза, ключевой зимазы серотонина;
• в стволе мозга повышенное количество серотонинергических нейронов;
• в стволе мозга пониженные связи рецептора 1A серотонина;
• пониженный транспортер серотонина в медулле;
• повышенный полиморфизм А гена аллели 4 у девочек и аллели 3 у девочек в моноаминоксидазе.

Таким образом, аномалии в синтезе серотонина наносят ущерб способности ребёнка нормально регулировать пробуждение и дыхательные движения в случаях, потенциально угрожающих его жизни во сне. Также отмечается изменённый полиморфизм провоспалительных цитокинов, маленький мандибулярный размер.

Факторы снижающие риск СВДС

• Сон на спине — сон на животе и боку потенциально опасен. В то же время сон на спине повышает риск позиционной плагиоцефалии.
• Хороший дородовой уход за матерью, отсутствие дородовых стрессов.
• Отсутствие контакта ребёнка с табачным дымом.
• Грудное вскармливание, если мать не употребляет при этом спиртных напитков.
• Отсутствие перегрева ребёнка во время сна.
• Медицинский уход за ребёнком.
• Сосание ночью пустышки. По этому фактору проводится дополнительная проверка достоверности, и есть несколько гипотез, которые имеют ряд слабых мест. Использование пустышки не обязательно является причиной снижения СВДС: возможно, использование пустышки и низкая вероятность СВДС являются следствием другой неизвестной причины.

Спорные факторы

Вопреки широко распространённой в Интернете информации, исследования показывают, что совместный сон матери и младенца в одной кровати сопряжён с повышенным риском СВДС.

Однако следует учитывать, что взаимодействие факторов изучено недостаточно хорошо. Не исключено, что в повышенный риск СВДС от совместного сна вносят свой вклад сопряжённые факторы: невнимательность к врачебным рекомендациям и невнимание к ребёнку, курение и употребление спиртных напитков родителей (табачный или алкогольный запах больше влияет на ребёнка, если родители спят рядом, есть и риск по невнимательности накрыть ребёнка, бедность (неспособность купить детскую кровать или нехватка места в комнате). На это указывают и результаты работ по корреляции между совместным сном и невнимательностью родителей к рекомендациям.

Существуют культуры с резко пониженным средним риском СВДС, где принято спать с ребёнком в одной кровати. Однако есть и культуры с резко повышенным средним уровнем СВДС, где также принято спать с детьми. Таким образом, повышенный риск совместного сна не вполне пояснён и нуждается в дальнейшем изучении.

Причины

Исследования показывают, что у детей, умерших в результате СВДС имеется опосредованная серотонином дисрегуляция (serotonin-mediated dysregulation) вегетативной нервной системы. Это повышает уязвимость ребёнка к внешним стрессорам, таким как пронированная поза во сне, перегревание.

Согласно опубликованным в 2012 году исследованиям с экспериментами на мышах, причиной синдрома названо отсутствие у умерших особей гена ATOH1, кодирующего белок, который отвечает за нейронные связи и прохождение нейронных сигналов, способствующих изменению ритма дыхания при накоплении в крови углекислоты.

Предполагают, что СВДС может быть вызван сбоями в функционировании автономной нервной системы, особенно тех её отделов, которые связаны с дыханием и работой сердца (Shaannon&Kelli, 1987), в частности, дефицитом серотонина.

В 1980-е годы существовала гипотеза, что часть случаев СВДС связана с тем, что недостаточно развитый водитель ритма дыхания, затухая под воздействием неудачного случайного сингулярного стимула, не в состоянии возобновить движение. У взрослых людей система множественных водителей ритма дыхания, кровообращения и др. устроена значительно сложнее и надёжнее.

Скапливание углекислого газа в повышенной концентрации. Конкретные механизмы, останавливающие дыхание, не известны.

Незрелость дыхательного центра, в сочетании с другими факторами (простуда, переохлаждение, сигаретный дым).

Все вышеперечисленные гипотезы являются различными формулировками близких предположений.

Вакцинация не является фактором риска.

Профилактика

Рекомендации, предложенные И. М. Воронцовым:

• стараться укладывать ребёнка спать на спину, а не на живот;
• укладывать ребёнка на плотный матрац без подушки;
• использовать специальный спальный мешок вместо одеяла, соблюдая при этом режим, установленный в инструкции;
• если используется одеяло, класть ребёнка в изножье кровати (чтобы ему некуда было сползать под одеяло);
• стремиться к тому, чтобы ребёнок спал в собственной кроватке, но в одной комнате с родителями;
• не перегревать и не переохлаждать ребёнка, не пеленать его слишком туго;
• не курить в помещении, где находится ребёнок;
• избегать воздействия на ребёнка резких запахов, звуков, световых раздражителей, прежде всего, во время его сна (в том числе, дневного);
• стремиться сохранить по мере возможности естественное вскармливание ребёнка хотя бы в течение 4 месяцев;
• проводить соответствующие возрасту массаж, гимнастику и закаливание.

СВДС и убийства

Как минимум некоторые случаи предполагаемого СВДС оказывались в результате более тщательного расследования убийствами детей или случаями непреднамеренного причинения им смерти родителями, впоследствии выданного преступниками за смерть по неизвестным причинам и ошибочно диагностированного врачами как синдром внезапной детской смерти. В США имели место резонансные случаи, когда за СВДС удавалось выдать до пяти убийств собственных детей. Обычно подозрительной (но возможной) считается вторая смерть ребёнка от СВДС в одной семье. Если же смерть третья, это считается невероятным.

См. также

• NOS1AP — вариации гена ассоциированы с синдромом.