Рак лёгкого

Рак лёгкого
Рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая опухоль в лёгких
МКБ-10	C33.-C34.
МКБ-10-КМ	C34.2, C34.1 и C34.3
МКБ-9	162
МКБ-9-КМ	162.3, 162.5, 162.8 и 162.4
OMIM	211980, 608935, 612593, 614210 и 612571
DiseasesDB	7616
MedlinePlus	007194
eMedicine	med/1333 med/1336 emerg/335 radio/807 radio/405 radio/406
MeSH	D002283
Медиафайлы на Викискладе

Рак лёгкого (бронхогенный рак, бронхогенная карцинома) — злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра. В зависимости от места появления подразделяется на центральный, периферический и массивный (смешанный).

Эпидемиология

Рак лёгкого является серьёзной медицинской и социальной проблемой, в развитых странах он является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью и является наиболее распространённой причиной смерти от онкологической патологии. Согласно данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 1 миллиона новых случаев рака лёгкого, и 60 % онкологических больных погибает в результате данного заболевания.

В России рак лёгкого также занимает 1 место среди онкологических заболеваний и его доля в данной патологии составляет 12 %, в 15 % случаев у умерших онкобольных был выставлен диагноз рак лёгкого. Мужчины болеют раком лёгкого значительно чаще, каждая 4-я злокачественная опухоль у мужчин является раком лёгкого, у женщин же — только каждая 12-я. По данным 2000 года рак лёгкого стал причиной смерти 32 % мужчин, и 7,2 % женщин, у которых были обнаружены какие-либо злокачественные новообразования.

Этиология

К основным причинам любого рака относят канцерогены (например, табачного дыма), ионизирующее излучение и вирусную инфекцию. Их воздействие вызывает кумулятивные изменения ДНК в выстилающей ткани бронхов лёгкого (бронхиальном эпителии). Чем больше тканей повреждено, тем выше риск развития рака.

Курение табака

Курение табака на сегодняшний день — основная причина рака лёгкого. По сравнению с некурящими, у курильщиков риск развития рака лёгких выше примерно в 20 раз. Сигаретный дым содержит более 60 известных канцерогенов, в том числе радиоизотопы радона, нитрозамин и бензпирен. Кроме того, полагают, что никотин подавляет иммунную систему, что способствует озлокачествлению тканей. В развитых странах почти 90 % случаев смертельного рака лёгкого вызваны курением. Среди курящих мужчин пожизненный риск развития рака лёгкого составляет 17,2 %, среди курящих женщин — 11,6 %. Этот риск значительно ниже у некурящих: 1,3 % у мужчин и 1,4 % у женщин.

Женщины, которые курят и получают гормональную терапию, имеют гораздо более высокий риск смерти от рака лёгкого. В исследовании, проведённом в 2009 году, было показано, что женщины, принимающие гормоны, имеют на 60 % выше вероятность смерти от рака лёгкого, чем женщины, принимающие плацебо. Среди женщин, которые курили (бывшие и нынешние курильщицы), 3,4 % из них, кто принимал гормоны умерло от рака лёгкого по сравнению с 2,3 % женщин, принимавших плацебо.

Со стажем курения табака увеличивается вероятность развития рака лёгкого у человека. Если человек прекращает курить, эта вероятность неуклонно уменьшается, так как повреждённые лёгкие восстанавливаются, и загрязняющие частицы постепенно удаляются. Кроме того, есть свидетельства, что рак лёгкого у никогда не куривших имеет лучший прогноз, чем у курильщиков, и поэтому пациенты, которые курят на момент установления диагноза, имеют меньшую выживаемость, чем те, которые давно бросили курить.

Пассивное курение (вдыхание дыма табака от другого курильщика) — одна из причин рака лёгкого у некурильщиков. Исследования в США, Европе, Великобритании, и Австралии показали значительное увеличение относительного риска среди тех, кто подвергается пассивному курению. Последние исследования показали, что выдыхаемый курильщиком дым более опасен, чем вдыхание его прямо из сигареты. 10-15 % больных раком лёгкого никогда не курили.

Радон

Радон — газ без цвета и запаха, образующийся при распаде радиоактивного радия, который в свою очередь является продуктом распада урана, присутствующего в коре Земли. Радиоактивное излучение способно повреждать генетический материал, вызывая мутации, которые иногда приводят к возникновению злокачественных опухолей. Воздействие радона — вторая причина рака лёгкого в общей популяции, после курения с увеличением риска от 8 % до 16 % на каждые 100 Бк/м³ увеличения концентрации радона. Концентрация радона в атмосфере зависит от местности и состава основных пород почв и камней. Например, в зонах, таких как Корнуолл в Великобритании (где имеются запасы гранита), радон — большая проблема, и здания должны быть хорошо вентилируемыми для снижения концентрации радона.

Асбестоз

Асбест может вызывать различные лёгочные заболевания, включая рак лёгкого. Существует взаимоусиливающий эффект курения табака и асбестоза в возникновении рака лёгкого. Асбестоз также может вызывать рак плевры, называемый мезотелиома (который следует дифференцировать от рака лёгкого).

Вирусы

Вирусы известны способностью вызывать рак лёгкого у животных, и последние данные свидетельствуют о способности его вызывать у человека. К таким вирусам относят вирус папилломы человека, JC вирус, обезьяний вирус 40 (SV40), BK вирус и цитомегаловирус. Эти вирусы могут влиять на клеточный цикл и подавлять апоптоз, способствуя неконтролируемому делению клеток.

Пылевые частицы

Исследования Американского общества рака выявили прямую связь воздействия пылевых частиц с раком лёгкого. Например, если концентрация пыли в воздухе увеличивается только на 1 %, риск развития рака лёгкого возрастает на 14 %. Кроме того, установлено, что важен размер частиц пыли, так как ультрадисперсные частицы способны проникать в глубокие слои лёгкого.

Классификация рака лёгкого по стадиям

Согласно отечественной классификации, рак лёгкого подразделяется на следующие стадии:

• I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.
• II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.
• III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.
• IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется плеврит и/или перикардит.

Согласно TNМ-классификации, опухоли определяют:

T — первичная опухоль:

• Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли либо опухолевые клетки обнаружены только в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявлена бронхоскопией и/или другими методами
• Т₀ — первичная опухоль не определяется
• Т_is — неинвазивный рак (carcinoma in situ)
• T_l — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой без прорастания проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (главный бронх не поражён)
• Т₂ — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого, но не захватывающая всё лёгкое; По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины.
• Т_З — опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку (в том числе опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего лёгкого.
• Т₄ — опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)

N — регионарные лимфатические узлы

• N_x — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
• N₀ — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• N₁ — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня лёгкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.
• N₂ — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфатических узлов.
• N₃ — поражение лимфатических узлов средостения или корня лёгкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М — отдалённые метастазы

• М_х — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
• М₀ — нет признаков отдалённых метастазов
• M₁ — имеются признаки отдалённых метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле
• М1а — интраторакальные метастазы, отдельные опухолевые узлы в контралатеральном, противоположном лёгком. Опухоль большого размера, но локализованная в органах грудной полости.
• М1в — экстраторакальные метастазы, метастатические опухоли за пределами грудной полости- в головном мозгу, печени, костях, почках, надпочечниках.

G — гистопатологическая градация

• G_x — степень дифференцировки клеток не может быть оценена
• G₁ — высокая степень дифференцировки
• G₂ — умеренная степень дифференцировки
• G₃ — низкодифференцированная опухоль
• G₄ — недифференцированная опухоль

Гистологическая классификация рака лёгкого

Частота гистологических типов злокачественных опухолей лёгкого

Гистологический тип	Частота (в %)
Немелкоклеточный рак лёгкого	80.4
Мелкоклеточный рак лёгкого	16.8
Карциноид	0.8
Саркома	0.1
Неуточнённая злокачественная опухоль лёгкого	1.9

Согласно гистологической классификации рак лёгкого подразделяется на следующие виды:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак

• а) высокодифференцированный
• б) умеренно дифференцированный
• в) малодифференцированный

II. Мелкоклеточный рак

• а) овсяноклеточный, веретёноклеточный
• б) плеоморфный

III. Аденокарцинома

• а) высокодифференцированная
• б) умеренно-дифференцированная
• в) малодифференцированная
• г) бронхоальвеолярная

IV. Крупноклеточный рак

• а) гигантоклеточный
• б) светлоклеточный

V. Смешанный рак

• плоскоклеточный и аденокарцинома
• аденокарцинома и мелкоклеточный и т. д.

Гистологическая характеристика рака лёгкого достаточно условна, поскольку клиническое течение может сильно различаться даже для опухолей с одинаковой структурой. Медленнее всего растёт дифференцированный плоскоклеточный рак; для недифференцированного рака характерно быстрое течение с обширным метастазированием. Мелкоклеточный рак лёгкого принадлежит к числу самых злокачественных опухолей. Он отличается коротким анамнезом, скрытым и быстрым протеканием, ранним метастазированием, плохим прогнозом.

Метастазирование

Рак лёгкого метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Наиболее характерен первый путь — в расположенные рядом пульмональные, бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, околопищеводные (параэзофагеальные) лимфатические узлы. На первом этапе лимфогенного метастазирования поражаются лёгочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные. Далее процесс распространяется на бронхопульмональные лимфоузлы вдоль долевых бронхов. На третьем этапе метастазы возникают в корневых лимфоузлах вдоль главного бронха и сосудов корня лёгкого, верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлах и лимфоузлах у нижней стенки непарной вены. На четвёртом этапе в процесс вовлекаются паратрахеальные, ретрокавальные, предаортокаротидные, перикардиальные, параэзофагеальные лимфоузлы. На пятом — над/подключичные лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование присоединяется при прорастании опухолью кровеносных сосудов — в печень, лёгкие, почки, кость, головной мозг и надпочечники.

При прорастании плевры возможен перенос опухолевых клеток по плевре.

Клиническая картина

Клинические проявления рака лёгкого существенно зависят от локализации первичного опухолевого узла.

Центральный рак лёгкого. Опухоль, происходящая из слизистой оболочки крупного бронха, проявляет себя довольно рано. При своём росте она раздражает слизистую оболочку бронха, вызывает нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего лёгкого в виде гиповентиляции и ателектаза. В дальнейшем прорастая нервные стволы и плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в опухолевый процесс. Присоединяющееся метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны поражённых органов и систем.

Когда опухоль прорастает в бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония, которая сравнительно легко излечивается, но часто рецидивирует. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом.

Если опухоль прорастает возвратный нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца.

Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Периферический рак лёгкого. Периферическая опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. В дальнейшем опухолевый узел увеличивается, прорастает бронхи, плевру и соседние органы; впоследствии в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

При раке лёгкого могут наблюдаться следующие местные симптомы: кашель, выделение крови с мокротой, осиплость голоса, синдром сдавливания опухолью верхней полой вены и смещения средостения, симптомы прорастания опухолью соседних органов. Особенно характерной клинической картиной, в связи с локализацией, проявляется рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.

При раковом плеврите присоединяется синдром сдавливания лёгкого экссудатом.

К общим симптомам относятся общее ухудшение состояния организма, характерное для развития злокачественных опухолей: интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела. Для рака лёгкого добавляются также нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек».

В запущенных стадиях присоединяются симптомы метастатического поражения жизненно важных органов, а также присоединяющиеся к опухолевому росту процессы распада опухоли и лёгочной ткани, бронхиальной непроходимости, ателектазы, тяжёлые лёгочные кровотечения.

Диагностика

Клиническое обследование

При клиническом обследовании определяют внешнюю симптоматику развития рака лёгкого:

• Первичные ранние симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди)
• Вторичные, более поздние симптомы, обусловленные осложнениями при развитии опухоли (воспалительные процессы, прорастание соседних органов, метастазы)
• Общие симптомы, характерные для влияния злокачественных опухолей на организм (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и т. д.)

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики опухолей лёгкого и позволяет своевременно обнаружить его у 80 % больных. В качестве скринингового метода используется флюорография, которая обычно проводится во время профилактических медосмотров. При выявлении изменений (солитарный лёгочный узел, ателектаз и т. д.) на флюорограмме или при наличии клинических показаний применяют рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию. Кроме того, компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики метастазов в других органах.

Бронхоскопия

Бронхоскопия позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и, в некоторых случаях, бронхи 6-го, 7-го и более порядков. При этом можно непосредственно увидеть опухоль и осуществить её биопсию. Бронхоскопия считается обязательной при подозрении на рак лёгкого.

Трансторакальная биопсия

Трансторакальная пункционная биопсия применяется при невозможности проведения других методов (бронхоскопия, катетеризация бронхов, анализ мокроты). Показаниями к её проведению являются:

• округлое образование в любой зоне лёгкого
• подозрение на метастаз в лёгком опухоли с другой локализацией
• множественные внутрилёгочные шаровидные тени

При трансторакальной пункции проводят прокол грудной клетки, отбирают пробу непосредственно из опухоли и исследуют клетки под микроскопом. Такой метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у значительного числа больных (62-87 % случаев в зависимости от локализации опухоли). Наиболее частым осложнением (до 50 %) данной процедуры является закрытый пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости.

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления врастания злокачественной опухоли в структуры стенки, масштабного затемнения лёгочной ткани (из-за её уплотнения, плеврального выпота и др.), а через ткань безвоздушного лёгкого получается увидеть непосредственно опухолевый узел.

Такая диагностика является безопасной, простой и сравнительно недорогой. Она позволяет определить опухолевое поражение органов средостения: верхней полой вены, перикарда и камер сердца, правой и левой лёгочных артерий, лёгочных вен, аорты, пищевода, левого предсердия, а также степень применимости хирургического лечения опухоли.

Опухолевые маркеры

Изученные на текущий момент маркеры рака лёгкого не показывают достоверной специфичности. Прогностическое значение многих из них спорно и, главным образом, отражает различия в методологии исследований, группах пациентов и интерпретациях. Для мелкоклеточного рака лёгкого предпочтительным опухолевым маркёром является нейрон-специфическая энолаза (NSE), для немелкоклеточных вариантов неоплазий специфического маркёра не найдено.

Маркёры лёгочных карцином делятся на 2 группы — циркулирующие (серологические) и тканевые (тиссюнальные). Большинство циркулирующих маркёров не имеет никакого прогностического или предиктивного значения. Напротив, тканевые маркёры могут отражать генотип опухоли и объединённые с другими характеристиками (возраст, пол, раса, потеря веса, статус выполнения, сопутствующие болезни, социально-бытовые факторы) способны влиять на выбор режима лечения.

Циркулирующие маркёры для мелкоклеточных опухолей включают раковоэмбриональный антиген (CEA), мелкоклеточную карциному и цитокератины (в том числе CYFRA 21-1), антиген тканевого полипептида (TPA), Ca 15-3, для немелкоклеточных опухолей — NSE и хромогранин A (CgA). Наиболее популярное клиническое использование циркулирующих опухолевых маркёров рака лёгкого заключается в мониторинге заболевания. CgA, наряду с контролем течения заболевания в процессе лечения, может быть полезен для прогноза вероятности рецидива.

Циркулирующие маркёры для мелкоклеточных карцином представляют более обширную группу и их специфичность и прогностическое значение намного выше. EA и Cyfra 21-1 являются самыми чувствительными маркёрами для немелкоклеточных неоплазий. Серологический уровень Cyfra 21-1 наиболее высок для плоскоклеточного рака, метастатической стадии рака лёгкого и неудовлетворительного статуса выполнения.

Тканевые опухолевые биомаркёры потенциально используются для изменения режимов терапии больных с немелкоклеточным раком лёгкого. Наряду с другими факторами они являются важным элементом персонифицированного лечения. Для немелкоклеточного рака биомаркёров с достоверным предиктивным или прогностическим значением не найдено.

KRAS мутации, как правило, ассоциируются с негативным прогнозом. Прогностическое значение ERCC1 (Excision repair cross-complementing-1) спорно, но International Adjuvant Lung Trial (IALT) показала удлиненный период выживаемости больных с ERCC1-негативными опухолями после адъювантной химиотерапии.

Прогностической ценностью обладают сигнатуры экспрессии определённых генов, хотя сообщенные данные чрезвычайно гетерогенны. Наиболее цитируемые из них включают сигнатуру из 5 генов — DUSP6 (биспецифичная фосфатаза 6), MMD (дифференцирование моноцитов в макрофаги-ассоциированный протеин), STAT1 (сигнальный трансдуктор и активатор транскрипции 1), ERBB3 (v-erb b2 гомолог онкогена птичьего эритробластного лейкоза 3) и LCK (тирозинкиназа лимфоцит специфического протеина) в самых достоверных прогностических генах в хирургически резецированном немелкоклеточном раке лёгкого.

Паттерн экспрессии BRAC1 генов, видимо, предсказывает выживаемость на резецированной стадии I. Соматические активирующие мутации в EGFR тирозинкиназных доменах (экзоны 18-21) являются важной молекулярной детерминантой клинического ответа на лечение с тирозинкиназными ингиторами, Гефитинибом или Ерлотинибом.

RRM1 представляет молекулярную мишень гемцитабина и является компонентом рибонуклеотид-редуктазы, необходимой для продукции дезоксинуклеотидов. Уровни RRM1 протеина в опухолевых образцах предсказывают клинический ответ на терапию больных немелкоклеточным раком лёгкого на поздних стадиях и леченных с гемцитабином.

Оценка мутационного статуса рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)

В случае метастатического немелкоклеточного рака лёгкого при выявлении мутации EGFR эффективность таргетной терапии на основе ингибиторов EGFR существенно возрастает. До назначения препаратов (гефитиниб, эрлотиниб) проводится молекулярно-генетическая диагностика с целью выявления мутации рецептора. В 2012—2013 годах в России действовала Программа молекулярно-генетической диагностики российского Общества онкологов-химиотерапевтов, в рамках которой тесты на мутацию выполнялись всем пациентам бесплатно. Сейчас в рамках программы совершенствования молекулярно-генетической диагностики Российского общества клинической онкологии работают 22 лаборатории. Пациенты получают тестирование бесплатно при направлении врача.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство подразделяется на:

• радикальное
• условно-радикальное
• паллиативное

При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. Наиболее часто проводятся операции в объёме лобэктомии (удаление одной доли лёгкого), билобэктомии только для правого лёгкого (резекция двух долей лёгкого), пульмонэктомии — удаление лёгкого целиком. Расширенные и комбинированные пульмонэктомии — полное удаление лёгкого с резекцией лимфатических узлов разных групп и удалением соседних органов, проросших опухолью, соответственно. На 1 и 2 стадиях выполняются лобэктомия. На 3А стадии обычно выполняют пульмонэктомию. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе.

Противопоказаниями к радикальной операции являются:

• нерезектабельность — распространение опухоли на соседние ткани и органы, при котором технически невозможно радикально удалить опухоль.
• нецелесообразность ввиду наличия отдалённых метастазов.
• недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем
• декомпенсированные заболевания внутренних органов

Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

Лучевая терапия

Лучевое лечение рака лёгкого проводится в послеоперационный период на ложе опухоли и пути регионального лимфотока. При неоперабельных формах рака, в случае отказа больного от оперативного лечения или при наличии серьёзных противопоказаний к оперативному вмешательству лучевая терапия может проводиться как самостоятельный метод лечения.

Лучевая терапия применяется как для радикального, так и паллиативного лечения. При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть корень лёгкого, средостение, зоны регионального лимфотока общей дозой 50-70 Гр.

В последние время возможности лучевой терапии расширились с использованием стереотаксической лучевой терапии тела с синхронизацией с дыханием пациента. Такими возможностями обладают некоторые современные медицинские ускорители и КиберНож. При таком подходе достигаемая точность облучения составляет порядка одного-трёх миллиметров, что позволяет подводить на очаг абляционные дозы излучения, но не требует хирургического доступа и анестезии. Этот метод облучения наиболее востребован при единичных метастазах в лёгкое и при неоперабельном первичном раке лёгкого.

Химиотерапия

При немелкоклеточном раке лёгкого химиотерапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. При этом назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозомочевина, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, карбоплатин, винорельбин, иринотекан и др., применяемые курсами с интервалами в 3-4 недели (до 6-7 курсов).

При мелкоклеточном раке лёгкого химиотерапия в составе комплекса с лучевой терапией является наиболее эффективным лечением. Препараты те же, что и при немелкоклеточном раке лёгкого.

Противопоказание к химиотерапии РЛ: тяжелое состояние пациента.

Частичное уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов наблюдается не у всех больных, полное исчезновение злокачественного новообразования происходит редко. Химиотерапия при отдалённых метастазах не приводит к излечению (паллиативная химиотерапия), она только снижает тяжесть проявлений заболевания, и незначительно увеличивает продолжительность жизни.

К методам лечения рака лёгкого также относятся:

• Фотодинамическая терапия
• Химиоэмболизация
• Радиоэмболизация
• Брахитерапия
• Криодеструкция
• Лазерная коагуляция
• Радиочастотная абляция
• Биотерапия
• Иммунотерапия
• Таргетная терапия

В 2018 году Администрацией по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) был одобрен препарат (дурвалумаб) для снижения риска прогрессирования рака у пациентов с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) третьей стадии, чье заболевание прогрессирует после химиотерапии и радиотерапии. Дурвалумаб способен подавлять лиганд-1 программируемой гибели (PDL1) и стимулировать работу иммунной системы. Ранее он был зарегистрирован FDA для применения среди больных раком мочевого пузыря. Согласно результатам клинического исследования PACIFIC, прошедшего при участии 173 пациентов, дурвалумаб в сравнении с плацебо увеличил показатель выживаемости без прогрессирования до 16,8 месяца (в плацебо-группе этот показатель составил 5,6 месяцев). Частота объективного ответа при применении дурвалумаба и плацебо составила 28,4 % и 16,0 % соответственно.

Моноклональные антитела

Пембролизумаб — иммуноонкологический препарат, является моноклональным антителом, блокирующим взаимодействие рецепторов PD-1 на Т-лимфоцитах иммунной системы и лигандов PD-L1 и PD-L2 на опухолевой клетке. Таким образом препарат реактивирует способность иммунной системы организма бороться со злокачественным новообразованием. Пембролизумаб включен в утвержденный правительством перечень необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2018 год. Препарат разработан компанией MSD и впервые зарегистрирован в России в ноябре 2016 года. В настоящее время он одобрен к применению на территории страны по трем показаниям: для лечения взрослых пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой, в качестве первой линии терапии метастатического немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) с высоким уровнем экспрессии PD-L1 (≥50 %), а также больных с метастатическим НМРЛ, у которых подтверждена экспрессия PD-L1 опухолевыми клетками и наблюдается прогрессирование заболевания во время или после терапии препаратами платины. Монотерапия пембролизумабом продлевает общую выживаемость у ранее нелеченых пациентов с немелкоклеточным раком легкого, по сравнению с химиотерапией.

Согласно результатам исследования IMpower132 III фазы, добавление атезолизумаба к терапии первой линии пеметрекседом и химиотерапевтическими препаратами, снижает риск прогрессирования заболевания или смерти у пациентов с неплоскоклеточным НМРЛ. Снижение риска прогрессирования заболевания составило примерно 40 %. Также наблюдалось улучшение общей выживаемости на 4,5 месяца, однако статистическая значимость пока не была достигнута. IMpower132 является открытым рандомизированным исследованием, в котором проводится оценка эффективности и безопасности атезолизумаба комбинации с химиотерапией (цисплатин или карбоплатин и пеметрексед) в сравнении с химиотерапией без атезолизумаба у пациентов с НМРЛ, ранее не получавших химиотерапию. В исследование включено 568 человек.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов) и увеличение продолжительности жизни неизлечимых больных и включает в себя:

• обезболивание
• кислородотерапию
• симптоматическую терапию
• психологическую помощь
• переливание крови
• борьба с анемией
• детоксикацию
• паллиативную лучевую терапию
• паллиативную химиотерапию
• паллиативное хирургическое вмешательство (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия и т. д.)

Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющихся к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающих при лучевой и химиотерапии.

Методы паллиативного лечения во многом индивидуальны и зависят от состояния больного.

Прогноз

В случае нелеченого рака лёгкого умирают 87 % больных в течение 2 лет с момента установления диагноза. При использовании хирургического метода можно достичь 30%-й выживаемости больных в течение 5 лет. Раннее обнаружение опухоли позволяет повысить шансы на излечение: на стадии T₁N₀M₀ она достигает 80 %. Совместное проведение хирургического, лучевого и медикаментозного лечения позволяет поднять 5-летнюю выживаемость ещё на 40 %. Наличие метастазов значительно ухудшает прогноз.