Мицетома

Мицетома
Нога поражённая мицетомой
МКБ-10	B47.0
DiseasesDB	8472
eMedicine	med/30 derm/280 derm/147
MeSH	D008271
Медиафайлы на Викискладе

Мицетома — это хроническое, специфическое гранулематозное заболевание грибковой природы. Также эту болезнь называют мадурская стопа. Болезнь встречается в Индии, Африке, Центральной и Южной Америке.

Этиология

Мицетома обычно поражает подкожную ткань после травматической инокуляции возбудителя. Происходит опухание и формирование синуса путей, которые характеризуют ходы, из которых выходит серозный и серозно-гнойный экссудат. Он может распространиться и привлечь более глубокие слои кожи в результате разрушая их, деформируя и утрачивая функции, иногда это может оказаться фатальным.

Эпидемиология

Истинная частота и географического распределения мицетомы во всем мире точно не известна в связи с характером заболевания, который, как правило, безболезнен, медленно прогрессирующий, из-за чего это может привести к смерти пациентов. Мицетома имеет распространение во всем мире, но крайне неравномерно. Она эндемична в тропических и субтропических регионах с самым высоким показателем на африканском континенте. Он находится в так называемом поясе мицетомы, растянутым между широтами от 15 юге и 30 на севере. Пояс включает Судан, Сомали, Сенегал, Индию, Йемен, Мексику, Венесуэлу, Колумбию, Аргентину и другие.

Мицетома, или как её ещё называют мадурмикоз или мадурская стопа, была впервые описана на санскрите в ведийских текстах в Индии. Первый современный источник на английском языке был написан гораздо позже в результате исследований в районе Мадраса.

В географическом распределении отдельных грибковых организмов мицетома показывает значительные колебания, которые могут быть убедительно объяснены на экологической основе. Области, в которых преобладает мицетома, относительно засушливые зонах с коротким сезоном дождей и с относительной влажностью.

Организмы, как правило, присутствуют в почве в виде зерен. Заражение происходит при попадании грибка в принимающей ткани через рану в коже, нанесенную острыми предметами, такими как уколы шипами, камнями или осколками.

Патогенез

Madurella grisea - один из возбудителей "чёрного" сорта мицетомы

Acremonium falciforme - один из возбудителей "белого" или "жёлтого" сорта мицетомы

Заболевают, как правило, при выполнении сельскохозяйственных работ, и мицетома обычно поражает мужчин от 20 до 40 лет. Болезнь приобрела связь с зернами грибковых спор, которые обитают в почве. Инфекция обычно включает в себя открытую площадку или повреждения на коже. Pseudoallescheria boydii является одним из многих SPP грибов, который вызывает мицетому (см. ниже). Гематогенный или лимфатический путь распространения является редкостью. Инфекция обычно поражает ногу или руку и распространяется вверх.

Вид мицетомы может быть одним из нескольких сортов, в зависимости от цвета гранулов:

• красный
  • Actinomadura pelletieri
• белый или желтый
  • Acremonium strictum
  • Acremonium falciforme
  • Actinomadura madurae
  • Aspergillus nidulans
  • Noetestudina rosatii
  • Phaeoacremonium krajdenii
  • Pseudallescheria boydii
• черный
  • Curvularia lunata
  • Exophiala jeanselmei
  • Leptosphaeria senegalensis
  • Leptosphaeria tompkinsii
  • Madurella grisea
  • Madurella mycetomatis
  • Pyrenochaeta romeroi

Виды грибков мицетомы Nocardia (в том числе Nocardia asteroides и Nocardia brasiliensis) производят желтые выделения, и Streptomyces (в том числе Streptomcyes somaliensis) производят желтые или красные зёрна.

Дальнейший ход пазух различается в зависимости от мицетомы. У черного сорта грибков, инфекция распространяется главным образом подкожно. Красные и желтые сорта глубоко распространяются на ранней стадии поражают мышцы и кости, но нервы и сухожилии обладают высокой устойчивостью к вторжению..

Симптомы

Мицетому наиболее часто встречают у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Однако следует помнить, что в эндемических регионах заболевание встречается и у детей и у пожилых людей. Соотношение мужчин к женщинам составляет 5:1 (по другим данным 3,7:1). Часто её обнаруживают у фермеров и других работников сельскохозяйственных регионов, у бедуинов и кочевников, которые часто повреждают кожу колючками и занозами. Наиболее частые места инфекции – стопы, обычно тыл стопы (79%). По непонятной причине чаще поражается левая стопа. Безболезненные массивные опухолевидные уплотнения стопы «изрешечены» свищевыми ходами. Обычно жалобы редки, а температурная реакция возникает в случаях присоединения вторичной бактериальной инфекции. Случаи с вовлечением не стоп возникают вследствие работы с землей, сиденья и лежания на ней и включает другие части ног, торс, все части рук, голову, шею и ягодицы. Когда вовлекается волосистая часть головы, инфекция начинается обычно на задней части шеи ли и на лбу.

Ранние проявления – маленькие безболезненные папулы и узлы на подошве или тыле стопы, прогрессирующие в размере. Процесс быстрее развивается при актиномицетомах, чем при эумицетомах. Кожные проявления в виде отека, нарыва и формирования свищей. Когда процесс распространяется, подобные очаги наблюдают и в соседних частях. Старые свищевые ходы постепенно заживают и закрываются, но в других местах открываются новые. Таким образом, старые длительно протекающие мицетомы характеризуются множественными зажившими рубцами и свищами. После многих месяцев и лет течения возникает деструкция глубоких тканей, включая кости, что представлено как генерализованный отек, который, однако, в большинстве случаев остается безболезненным, исключая примерно 15% больных, обращающихся из-за болевого синдрома.

Заболевание прогрессирует как очаговые тканевые образования с формированием опухоли, участков нагноения и рубцов. Иногда формируется множество свищевых ходов, из которых выделяется гной с зернами. Инфекция никогда не распространяется гематогенно, однако может происходить распространение по лимфатическим путям - к региональным лимфатическим узлам и с последующим нагноением. Такие случаи требуют повторных хирургических вмешательств. Вовлеченные ткани могут также вторично загрязняться бактериями. Распространенность поражения мягких тканей лучше всего определять на магнитно-резонансной томографии (МРТ).

В костях через надкостницу масса зерен постепенно может переходить в костную ткань и костный мозг, и иногда в таких случается спонтанный патологический перелом. Рентгенологическое исследование определяет множественные остеомиелитические поражения, которое можно описать как полости и периостальные образования новой костной ткани. Также иногда наблюдают остеопороз, вызываемый давлением окружающих отечных тканей и атрофию. Вследствие хронического периостального фиброза суставы иногда тугоподвижны. При мицетомах черепа наблюдали диффузное истончение костей, вызванное давлением кожных образований и иногда трабекулы, в некоторых местах, хотя и очень редко, могут быть и небольшие области остеолиза.

Диагностика

Нога, поражённая мицетомой на рентгеновском снимке

Диагностика мицетома обычно осуществляется путём радиологии, ультразвуковой или аспирационной пункционной жидкости в больном месте. Это зависит от выделения возбудителя наряду со знанием эндемических мест инфекции.

Мицетому дифференцировать надо с туберкулёзом кожи, саркомой Капоши, тропической язвой.

Лечение

Нужна образовательная программа, чтобы были обращения к врачу как можно раньше. Хирургические лечение, которое все еще предпочитают некоторые врачи, обычно ведет к немедленному рецидиву или искаженным результатам относительно безопасности жизни. Мицетома во всех её стадиях может поддаваться только консервативной терапии или в комбинации с локальным хирургическим вмешательством. В хирургических вмешательствах проводят только операции по уменьшению объема, а ампутации и дизартикуляции должны быть исключены. Успех терапии зависит не только от разницы между актиномицетомами и эумицетомами, но и также от видов возбудителя.

Во всех случаях актиномицетомы используют комбинации двух препаратов. Одни из них всегда стрептомицина сульфат в дозе 14 мг/кг ежедневно в течение одного месяца и через день в дальнейшем. У больных с мицетомой, вызванной A. madurae, применяют дапсон перорально в дозе 1,5 мг/кг утром и вечером. При мицетомах, обусловленных S. somaliensis тоже проводят лечение сначала дапсоном, но при отсутствии результата после 1 месяца меняют на ко-тримоксазол (бисептол) в таблетках 23 мг/кг/день за два приема. Мицетомы, обусловленные A. pelletierii лучше отвечает на стрептомицин и ко-тримоксазол, то же относится к N. brasiliensis. Тем не менее, некоторые мицетомы, вызываемые Nocardia, в Америке лечат ко-тримоксазолом и дапсоном. Амикацин является препаратом второй линии, что связано с имеющимися побочными эффектами. Лечение состоит в введении 15 мг/кг/день за два приема – 3 недели и бисептол 35 мг/кг/день – 5 недель. Цикл повторяют дважды, и редко когда требуется проведение третьего курса. Эумицетома, вызванная M. mycetomatis часто отвечают на кетоконазол 200 мг 2 раза в день и оперативные местные очистки. Имеются данные об успешном применении итраконазола 200 мг 2 раза в день. Редкие случаи мицетом, вызванные Acremonium fasciforme, Aspergillus flavus или Fusarium хорошо отвечают на итраконазол в дозе 200 мг 2 раза в день. Внутривенное введение липосомального амфотерицина В использовали при мицетомах, обусловленных M. grisea и Fusarium spp. В общей дозе 3,5 г и c максимальной дневной дозой 3 мг/кг. В описанном случае была получена только временная ремиссия.

Во всех случаях медикаментозной терапии лечение продолжали не менее 10 мес. Хотя побочные эффекты и редки, больным в зависимости от выбора лекарственного препарата надо регулярно делать общие клинические анализы крови, мочи, определять биохимические показатели функции печени.

Течение и прогноз

Определяются локализацией и распространённостью процесса. Течение хроническое, длится 10–20 лет.

Поражения стопы или кисти часто приводят к ампутации. Смерть наступает от сепсиса или интеркуррентного заболевания.

Профилактика

Ношение обуви, надёжно защищающей стопы от мелких травм. Своевременная обработка мелких травм 5% спиртовым р-ром йода или другими дезинфицирующими препаратами.

1. ↑ Motswaledi H.M., Mathekga K., Sein P.P., Nemutavhanani D.L. Paecilomyces lilacinus eumycetoma (англ.) // International Journal of Dermatology. — 2009. — August (vol. 48, no. 8). — P. 858—861. — DOI:10.1111/j.1365-4632.2008.04047.x. — PMID 19659864. (недоступная ссылка)
2. ↑ Brownell I., Pomeranz M., Ma L. Eumycetoma (англ.) // Dermatology Online Journal. — 2005. — Vol. 11, no. 4. — P. 10. — PMID 16403382.
3. ↑ ^{1 2 3} Hamilton Bailey's Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery ISBN 0-7506-0625-8
4. ↑ Hemashettar B.M., Siddaramappa B., Munjunathaswamy B.S., et al. Phaeoacremonium krajdenii, a cause of white grain eumycetoma (англ.) // Journal of Clinical Microbiology. — 2006. — December (vol. 44, no. 12). — P. 4619—4622. — DOI:10.1128/JCM.01019-06. — PMID 17005754.
5. ↑ Filamentous Fungi (неопр.). Архивировано 1 августа 2012 года.
6. ↑ Severo L.C., Oliveira F.M., Vettorato G., Londero A.T. Mycetoma caused by Exophiala jeanselmei. Report of a case successfully treated with itraconazole and review of the literature (англ.) // Rev Iberoam Micol : journal. — 1999. — March (vol. 16, no. 1). — P. 57—9. — PMID 18473595.
7. ↑ Vilela R., Duarte O.M., Rosa C.A., et al. A case of eumycetoma due to Madurella grisea in northern Brazil (англ.) // Mycopathologia : journal. — 2004. — November (vol. 158, no. 4). — P. 415—418. — DOI:10.1007/s11046-004-2844-y. — PMID 15630550.
8. ↑ Ahmed A.O., Desplaces N., Leonard P., et al. Molecular detection and identification of agents of eumycetoma: detailed report of two cases (англ.) // Journal of Clinical Microbiology : journal. — 2003. — December (vol. 41, no. 12). — P. 5813—5816. — DOI:10.1128/JCM.41.12.5813-5816.2003. — PMID 14662990.