Метадоновая заместительная терапия

Метадоно́вая замести́тельная терапи́я или метадо́новая подде́рживающая терапи́я — паллиативная терапия наркомании, вызванной употреблением опиоидов (например, героина) путём регулярного назначения метадона взамен употребляемого наркоманом наркотика.

Заместительная терапия метадоном официально поддерживается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Управлением ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН), Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и рассматривается этими международными организациями как один из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости, а также как метод снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией.

Заместительная терапия метадоном проводится во всех странах Америки, Западной Европы, многих странах Восточной Европы и Прибалтики и в большинстве стран СНГ, кроме России и Туркменистана. На 2009 год в 106 странах мира, где проводятся программы заместительной терапии, в них участвовало более миллиона пациентов.

В России любое применение метадона запрещено законом в каких бы то ни было целях.

Смысл применения

Заместительная поддерживающая терапия метадоном прежде всего преследует цель социализации наркоманов, отмены у них внутривенного введения наркотиков. Терапия проводится строго под наблюдением лечащего врача и предполагает назначение других необходимых специалистов.

В программах метадоновой заместительной поддерживающей терапии, как правило, метадон используют в виде жидкой субстанции, смешанной с сиропом или водой, и принимается перорально, то есть без использования инъекционного оборудования: шприцов, игл и др., что, в свою очередь, снижает опасность передачи опасных инфекционных заболеваний: гепатита, ВИЧ и др.

Метадон выгоден по многим параметрам. Во-первых, у него низкая себестоимость. Во-вторых, несмотря на то, что метадон также является опиоидным наркотиком, у него существует так называемый порог плато, то есть его доза, в отличие от героина, не растёт в бесконечности. В-третьих, его действие длится от 12 до 24 часов, что выгодно выделяет его из группы остальных опиоидных препаратов. При назначении препарата примерно в течение недели врач регулирует ту дозу, при приёме которой пациент будет чувствовать себя достаточно комфортно.

Как и любое наркотическое вещество, запрещённое для личного использования, метадон в России присутствует на чёрном рынке (на улице). В этом случае цена его возрастает в сотни тысяч раз. При уличном употреблении метадон вводится внутривенно, для снятия состояния абстиненции. Но уличное бесконтрольное его употребление и отсутствие возможности «найти» чистый, без легко отделимых примесей препарат очень часто приводит к злоупотреблению, в результате чего появляются большие проблемы со здоровьем. Эти проблемы характерны практически для всех внутривенных наркотиков: главным образом, это болезни кровеносной, кроветворной, сердечно-сосудистой систем. Инъекционное употребление каких бы то ни было веществ может привести к ВИЧ-инфекции, заражению гепатитом C и к поражению как поверхностных, так и, в отдельных случаях, глубоких вен и даже артерий.

История

Первоначально, при первых обсуждениях, представители ВОЗ исходили из того, что метадон не является наркотическим веществом; впоследствии, уже в 1961 году, не подлежало сомнению, что он является таким же медицинским наркотическим препаратом, как морфин; соответственно, метадон был включён в Перечень № 1 Списка наркотических средств Единой конвенции о наркотических средствах ООН. Применение метадона первоначально вызывало критику со стороны врачей, других специалистов и общественности стран, где была внедрена метадоновая программа.

По данным ежегодных отчётов EMCDDA (Европейский мониторинговый центр по наркотикам и наркотической зависимости) за 2005—2009 гг. заместительная поддерживающая терапия с использованием опиатных агонистов (метадон и бупренорфин) является наиболее распространенным методом оказания медикаментозной помощи при опийной зависимости. Более 500 000 пациентов в странах Европейского союза получают препараты заместительной поддерживающей терапии. С 1993 по 2009 год произошло более чем семикратное увеличение численности пациентов, принимающих заместительную поддерживающую терапию. Если в 1993 году их насчитывалось около 73 000, то в 2009 году, по данным EMCDDA, более 500000 пациентов в странах Евросоюза и Норвегии принимают заместительную поддерживающую терапию.

В период с 2007 по 2009 годы в большинстве стран продолжается рост количества пациентов, принимающих заместительную поддерживающую терапию. В этих странах ситуация с данным видом терапии стабильна. Наибольший рост количества пациентов заместительной поддерживающей терапии отмечен в Чехии — 42 %, а также прирост более 10 % наблюдался в Польше (26 %), Финляндии (25 %), Эстонии (20 %), Швеции (19 %), Норвегии (15 %), а также Венгрии и Австрии (11 %).

Программы заместительной поддерживающей терапии активно внедряются в исправительных учреждениях. Так, в 2006 году в Испании 14 % заключенных (19600 человек) принимали препараты заместительной поддерживающей терапии, а в Англии с апреля 2007 по настоящее время количество заключённых, принимающих заместительную поддерживающую терапию, выросло в 2 раза (с 6000 до 12000 чел).

В некоторых странах (Швейцария, Австралия) правительства, придя к выводу о крахе метадоновых программ, приняли решение вернуться к выдаче героиновым наркоманам героина. В ряде европейских стран для заместительной терапии стал использоваться бупренорфин, а также пролонгированные формы солей морфина. Отмечается, что программы заместительной терапии диаморфином (медицинский героин) введены в Швейцарии, Австрии и Германии исходя из понимания того, что метадон и бупренорфин не могут помочь всем пациентам прекратить инъекционное употребление нелегальных наркотиков. В Германии в настоящее время принят закон, разрешающий терапию диаморфином; по состоянию на начало 2010 года в такой терапии участвовали 100 человек. В Германии, например, по данным 2006 года практиковались нижеследующие виды заместительной терапии:

• 42 187 пациентов — метадоном,
• 11 506 пациентов — левацетилметадолом («левометадон»),
• 11 171 пациент — бупренорфином,
• 577 пациентов — дигидрокодеином,
• 118 пациентов — кодеином.

В настоящее время в некоторых странах рассматривается возможность замены метадона на менее токсичный бупренорфин.

Юридический статус

Управление ООН по наркотикам и преступности официально заявляло, что использование заместительной поддерживающей терапии метадоном не является нарушением конвенций 1961 и 1971 годов. В Российской Федерации метадон внесен в «Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I)».

Применение заместительной поддерживающей терапии метадоном в Российской Федерации также запрещено федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Специальный докладчик Совета по правам человека ООН по пыткам Х. Мендес в своем докладе 2013 года дает оценку, что отказ в заместительной терапии может нарушать право на свободу от пыток.

Метадоновая терапия в России

Какое-то время метадон как заместитель героина применялся и в России (в 90-е годы XX века), но после занесения препарата в список «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации и запрещения его оборота», перестал использоваться. Причинами этому стали практически настолько же быстрое развитие привыкания к препарату, а также употребление его не по назначению с целью получить наркотическое удовольствие.

Поскольку Федеральным законом № 3 от 08.01.98 «О наркотических средствах и психотропных веществах» лечение наркомании наркотическими средствами запрещается (ст. 31, п. 6), метадон на территории России вообще не может быть использован в лечебной практике.

Э. А. Бабаян считал заместительную терапию маскированной легализацией наркотиков.

В апреле 2014 года после присоединения Крыма к России более 800 лиц проходящих заместительную терапию перестали получать метадон из-за запрета заместительной терапии в России. Все имеющиеся запасы метадона были изъяты и уничтожены. Руководитель Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Виктор Иванов раскритиковал существовавшие методы лечения заявил, что за 3 года на полуострове умерли 200 пациентов, получавших заместительную терапию.

20 января 2015 года Мишель Казачкин, специальный посланник Генсека ООН Пан Ги Муна по СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии представил данные, согласно которым «от 80 до 100» из 805 живших в Крыму героиновых наркоманов, которые до присоединения к России подвергались заместительной терапии, уже умерли. Основными причинами смертей были названы суицид и передозировка. В ответ на это официальный представитель Минздрава России Олег Салагай заявил, что «с 18 марта по 31 декабря 2014 года в республике Крым умерло три человека, ранее участвовавших в программе заместительной поддерживающей терапии, в Севастополе — четыре человека», а «в 2012 году в Крыму умерло 18 клиентов программ заместительной поддерживающей терапии, в 2013 году — 14. В Севастополе в 2012 году умерло шесть клиентов программ заместительной поддерживающей терапии, в 2013 году — два. Таким образом, по итогам 2014 года смертность среди бывших участников программ заместительной поддерживающей терапии не только не повысилась, но и снизилась».

Эффективность терапии

По мнению ВОЗ и двух агентств ООН, заместительная терапия является экономически выгодной и наименее затратной. По мнению же российского филиала международной НКО ECAD, медикаментозное решение проблемы наркомании в целом является наиболее дорогостоящим и наименее эффективным методом (общие расходы на одного метадонового пациента в Швеции по состоянию на 2003 год, по словам директора Международной организации «Европейские города против наркотиков» Томаса Халлберга, были эквивалентны 9 тысячам рублей в сутки).

В Резолюции № 2 дипломатической конференции ООН 1961 года говорится о том, что лечение наркоманов должно происходить в свободной от наркотиков атмосфере. Резолюцию подписало 100 государств.

Положительные последствия

• Использование контролируемых потоков наркотических веществ позволяет снизить нелегальный оборот наркотиков.
• Снижение риска заражения ВИЧ у инъекционных наркоманов.
• Снижение краж, других противоправных действий со стороны наркоупотребляющих.
• Улучшение здоровья и качества жизни наркозависимых.

Негативные последствия

См. также

• Заместительная терапия героином